Анкета Пациента (прибывающего на обследование и /или лечение в Германию)


Фамилия и имя (согласно загранпаспорта):.........................................................................
..................................................................................................................................................
Дата рождения: число................месяц................................год.............................................
Заграничный паспорт: Серия..............................номер........................................................
дата выдачи..........................................действителен до......................................................
Кем выдан:...............................................................................................................................
Гражданство:..........................................................................................................................
Адрес(место проживания).....................................................................................................
.................................................................................................................................................
Анамнез

Профессия (где и кем работает/работал,наличие вредных условий труда)....................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Ранее перенесённые заболевания:......................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Хронические заболевания:....................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Ранее перенесённые операции:...........................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Общее состояние:..................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Показание к операции

Причина:..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Симтомы/Диагноз:..................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Ранее проведённое лечение:.................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Цель Вашего приезда:
[  ] Уточнение диагноза
[  ] Консервативное лечение
[  ] Операция
[  ] Реабилитационное лечение
[  ] Санаторно-курортное лечение

стр. 1 из 2

В каких условиях Вы хотели бы получить медицинскую помощь?
[  ] Амбулаторно
[  ] Cтационарнo
[  ] Санаторно-курортное лечение
Дополнительный сервис :
(предлагаем выбрать готовую программу или составить индивидуальную программу)
программы сервиса:
[  ] Standard
[  ] Business
[  ] V.I.P.
[  ] Family

индивидуальный сервис:
Трансферaвто:
   [  ] среднего класса   [  ] повышенного комфорта
Транспортное обслуживание:
   [  ] по месту прибывания  [  ] по Германии
Проживание:
   [  ]  Апартаменты    [  ] Отель **    [  ] Отель ***    [  ] Отель ****    [  ] Отель *****
Прибывание в клинике:
   [  ] 1 -местная палата    [  ] 2 -местная палата
Сопровождающий переводчик:
   [  ] при беседе с врачём    [  ] 8 часов    [  ] 12 часов    [  ] 24 часа
Экскурсии и развлекательные программы:
   [  ] по месту прибывания    [  ] по Германии    [  ] по Европе(Шенген)
Планируемые сроки прибытия на обследование и /или лечение:
.................................................................................................................................................
Будет ли с пациентом сопровождающее лицо:   [  ] Да    [  ] Нет
Дополнительные пожелания:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Дата заполнения.............................................Подпись.........................................

Данная анкета высылается вместе с выпиской из амбулаторной карты 
или истории болезни почтой по адресу:
MedWings GmbH
Krokusweg14
48165 Muenster 
Deutschland 

или по факсу: 8-10-49 2501/29991
При наличии у Вас вопросов - Вы можете позвонить по телефону: 8-10-49 2511621170

Zurück