Анкета Пациента (прибывающего на обследование и /или лечение в Германию)
Фамилия и имя (согласно загранпаспорта):.........................................................................
..................................................................................................................................................
Дата рождения: число................месяц................................год.............................................
Заграничный паспорт: Серия..............................номер........................................................
дата выдачи..........................................действителен до......................................................
Кем выдан:...............................................................................................................................
Гражданство:..........................................................................................................................
Адрес(место проживания).....................................................................................................
.................................................................................................................................................
Анамнез
Профессия (где и кем работает/работал,наличие вредных условий труда)....................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Ранее перенесённые заболевания:......................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Хронические заболевания:....................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Ранее перенесённые операции:...........................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Общее состояние:..................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Показание к операции
Причина:..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Симтомы/Диагноз:..................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Ранее проведённое лечение:.................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Цель Вашего приезда:
[ ] Уточнение диагноза
[ ] Консервативное лечение
[ ] Операция
[ ] Реабилитационное лечение
[ ] Санаторно-курортное лечение
стр. 1 из 2
В каких условиях Вы хотели бы получить медицинскую помощь?
[ ] Амбулаторно
[ ] Cтационарнo
[ ] Санаторно-курортное лечение
Дополнительный сервис :
(предлагаем выбрать готовую программу или составить индивидуальную программу)
программы сервиса:
[ ] Standard
[ ] Business
[ ] V.I.P.
[ ] Family
индивидуальный сервис:
Трансферaвто:
[ ] среднего класса [ ] повышенного комфорта
Транспортное обслуживание:
[ ] по месту прибывания [ ] по Германии
Проживание:
[ ] Апартаменты [ ] Отель ** [ ] Отель *** [ ] Отель **** [ ] Отель *****
Прибывание в клинике:
[ ] 1 -местная палата [ ] 2 -местная палата
Сопровождающий переводчик:
[ ] при беседе с врачём [ ] 8 часов [ ] 12 часов [ ] 24 часа
Экскурсии и развлекательные программы:
[ ] по месту прибывания [ ] по Германии [ ] по Европе(Шенген)
Планируемые сроки прибытия на обследование и /или лечение:
.................................................................................................................................................
Будет ли с пациентом сопровождающее лицо: [ ] Да [ ] Нет
Дополнительные пожелания:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Дата заполнения.............................................Подпись.........................................
Данная анкета высылается вместе с выпиской из амбулаторной карты
или истории болезни почтой по адресу:
MedWings GmbH
Krokusweg14
48165 Muenster
Deutschland
или по факсу: 8-10-49 2501/29991
При наличии у Вас вопросов - Вы можете позвонить по телефону: 8-10-49 2501/29990
Zurück