Анкета для лица сопровождающего пациента.

Фамилия и имя (согласно загранпаспорта):......................................................................
...............................................................................................................................................
Дата рождения: число................месяц................................год..........................................

Заграничный паспорт: Серия..............................номер.....................................................
дата выдачи..........................................действителен до....................................................
Кем выдан:..............................................................................................................................
Гражданство:..........................................................................................................................
Адрес(место проживания).....................................................................................................
Планируемые сроки прибывания:
.................................................................................................................................................
Дополнительные пожелания:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................


Дата заполнения.............................................Подпись........................................

 

 


Данная анкета высылается по адресу:
MedWings GmbH
Krokusweg14 48165 Muenster
Deutschland

или по факсу: 8-10-49 2501/29991

При наличии у Вас вопросов - Вы можете позвонить по телефону: 8-10-49 2511621170

Zurück